ДЕКЛАРАЦІЯ відповідністі матеріально-технічної бази суб'єкта господарювання вимогам законодавства

 

 

ДЕКЛАРАЦІ Я
    відповідніст
і матеріально-технічної
    бази суб'єкта господарювання
   вимогам законодавства
 

__________________________________________________________________
 (найменування заявника - суб'єкта господарювання)

__________________________________________________________________
 (найменування об'єкта)

Місцезнаходження об'єкта _________________________________________

Місцезнаходження суб'єкта господарювання _________________________

__________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер
фізичної особи - підприємця ______________________________________

Керівник (власник) суб'єкта господарювання _______________________

__________________________________________________________________
 (прізвище, ім'я та по батькові)

Телефон ____________ Телекс _____________ Телефакс _______________

Перелік робіт (послуг), що будуть виконуватися (надаватися),
а також виробів, що виготовляються _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Інформація про наявність договору страхування цивільної відповідальності
перед третіми особами стосовно відшкодування наслідків можливої
шкоди (за наявності) _____________________________________________
 (найменування страхової компанії,

__________________________________________________________________
 строк дії страхового полісу, номер і дата видачі)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Цією декларацією підтверджую відповідність
матеріально-технічної бази, необхідної для провадження
господарської діяльності з виконання (надання) зазначених
видів
робіт (послуг), а також виготовлення згаданих виробів, вимогам
законодавства.

Про відповідальність за надання в декларації недостовірних
даних попереджений.

Керівник юридичної особи або фізична особа - підприємець

___ ____________ 20 __ р. ______________ ______________________
 (підпис) (ініціали та прізвище
керівника фізичної або юридичної особи -підприємця)

 М.П.